Déclaration de sinistre: Ordre des Architectes

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N° de membre Ordre des Architectes

Renseignements généraux concernant le sinistre

Date du sinistre

En quelle qualité votre responsabilité civile est-elle mise en cause (cocher l'option choisie) *

Courtier immobilier (vente / location)

Régisseur

Syndic

Autre(s)

Causes et circonstances

Quand votre responsabilité a-t-elle été mise en cause pour la première fois ?

Si OUI, joindre copie du document (max 2MB)

Avez-vous été cité à comparaître ?

Estimez-vous votre responsabilité engagée ?

Si OUI, pourquoi ?

Si NON, pourquoi ?

Choix de l'avocat (1)

(1) Si l'assureur estime que la désignation d'un(e) avocat(e) est nécessaire

Choix de l'avocat(e) par

Je laisse le choix de l'avocat à l'assureur

Je choisis un(e) avocat(e)

Partie(s) adverse(s)

Tiers 1

Nom

Prénom

Cette personne est-elle représentée par un avocat ?

Si oui, nom & adresse du bureau d'avocat

Nom

Prénom

Cette personne est-elle représentée par un avocat ?

Si oui, nom & adresse du bureau d'avocat

Le cas échéant, montant de l'indemnisation

Un devis a-t-il été établi ?

Annexes (2)

Types annexes

Contrat de vente

Mise en demeure

Devis

Photos

Annexe 1

Annexe 2

Annexe 3

Annexe 4

Annexe 5

Autres

En cas d'annexes supplémentaires, merci de bien vouloir les envoyer par mail à ordredesarchitectes@vandessel.be en indiquant clairement, dans l'objet du mail, les références du sinistre.

Déclaration

Lieu de la déclaration

Date de la déclaration

L'assuré confirme que les déclarations précitées sont aussi complètes que possible et concordent avec la réalité *

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