Déclaration de sinistre IPI | Van Dessel

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Déclaration de sinistre IPI

Assuré(e)

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Nom

Prénom

Dénomination société

Forme juridique (SA, ASBL, ...)

Adresse

Email

Téléphone/GSM

Numéro IPI

Renseignements généraux concernant le sinistre

Renseignements généraux concernant le sinistre

Date du sinistre

En quelle qualité votre responsabilité civile est-elle mise en cause (cocher l'option choisie) *

Courtier immobilier (vente / location)

Régisseur

Syndic

Autre(s)

Causes et circonstances

Quand votre responsabilité a-t-elle été mise en cause pour la première fois ?

Si OUI, joindre copie du document (max 2MB)

Avez-vous été cité à comparaître ?

Estimez-vous votre resposabilité engagée ?

Si OUI, pourquoi ?

Si NON, pourquoi ?

Choix de l'avocat (1)

Choix de l'avocat(e) (1)

(1) Si l'assureur estime que la désignation d'un(e) avocat(e) est nécessaire

Choix de l'avocat(e) par

Je laisse le choix de l'avocat(e) à l'assureur

Je choisis un(e) avocat(e) dans la liste de référence agréée par l'assureur

Choix de l'avocat(e)

Partie(s) adverse(s)

Partie(s) adverse(s)

Tiers 1

Nom

Prénom

Cette personne est-elle représentée par un avocat ?

Si oui, nom & adresse du bureau d'avocat

Tiers 2

Nom

Prénom

Cette personne est-elle représentée par un avocat ?

Si oui, nom & adresse du bureau d'avocat

Le cas échéant, montant de l'indemnisation

Un devis a-t-il été établi ?

Annexes (2)

Annexes (2)

(2) Ces champs vous permettent d'envoyer des annexes telles que des photos, un contrat de vente, un devis, une mise en demeure, etc.
Vous pouvez télécharger jusqu'à 5 fichiers de type "jpeg", "jpg", "png", "PDF", "doc" ou "docx". La taille maximale de chaque fichier ne doit pas dépasser 2MB.

Types annexes

Contrat de vente

Mise en demeure

Devis

Photos

Annexe 1

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Annexe 2

Annexe 3

Annexe 4

Annexe 5

Autres

En cas d'annexes supplémentaires, merci de bien vouloir les envoyer par mail à ipi@vandessel.be en indiquant clairement, dans l'objet du mail, les références du sinistre.

_

Déclaration

Déclaration

Lieu de la déclaration

Date de la déclaration

L'assuré confirme que les déclarations précitées sont aussi complètes que possible et concordent avec la réalité *

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