Schadeaangifte Hoorimplantaat

Schadeaangifte hoorimplantaat

Verzekeringsnemer

Naam

Voornaam

Straat

Postcode

Gemeente

Telefoonnummer

E-mail

Rekeningnummer

Is de verzekeringsnemer ook de verzekerde?

Nee

Verzekerde - AU gebruiker

Naam

Voornaam

Schade

Polisnummer

Datum schadegeval

Plaats schadegeval

Omstandigheden van de oorzaak en schade

Proces verbaal opgesteld?

Nee

Proces verbaal nummer

Beschadigd toestel

Toestel

Ingebruikname datum

Serienummer spraakprocessor

Benodigde documentatie

Upload (max. 3 MB per bestand)

- Pro-forma factuur of bestek (verplicht)

- Foto's (bij herstellingen)

- Verklaring geen tussenkomst Mutualiteit (uitgezonderd bij herstellingen)

- Herstellingsfactuur of definitief factuur (voor btw-uitbetaling)

- Kopie van verhoorblad en PV-nummer (bij diefstal)