Persoonlijke gegevens

Kandidaat - toetreder

*
*
*
*
*
*
*
*
Geslacht*
Taal*
*
*
*
Ik ben*

Verzekerde (CI-gebruiker)

*
*
*
*


Locatie van het implantaat

Aanvraagformulier voor toetreding tot de collectieve verzekering Restart voor een cochleair implantaat

Gegevens implantaat

*
Dekking*
*
Linkerzijde


Rechterzijde


*
*
*
*

Aanvraagformulier voor toetreding tot de collectieve verzekering Restart voor een cochleair implantaat

“U heeft gekozen voor een voor CI-gebruiker in de formule voor spraakprocessor vanaf (onder voorbehoud van vereffening van de bijdrage).

De jaarlijkse bijdrage met vervaldag 01/01 bedraagt (1) : euro.

(1): taksen 9,9 % inbegrepen alsook makelaarsvergoeding, te verhogen met administratieve kosten van € 2,50 per kwijting. BTW is meeverzekerd.

Het toetredingsformulier tot de collectieve verzekering wordt eerstdaags opgemaakt en u toegestuurd.”
“U heeft gekozen voor een voor CI-gebruiker in de formule voor implantaat met spraakprocessor vanaf (onder voorbehoud van vereffening van de bijdrage).

De jaarlijkse bijdrage met vervaldag 01/01 bedraagt (1) : euro.

(1): taksen 9,9 % inbegrepen alsook makelaarsvergoeding, te verhogen met administratieve kosten van € 2,50 per kwijting. BTW is meeverzekerd.

Het toetredingsformulier tot de collectieve verzekering wordt eerstdaags opgemaakt en u toegestuurd.”
“U heeft gekozen voor een voor CI-gebruiker in de formule voor spraakprocessor links en spraakprocessor rechts vanaf (onder voorbehoud van vereffening van de bijdrage).

De jaarlijkse bijdrage met vervaldag 01/01 bedraagt (1) : euro.

(1): taksen 9,9 % inbegrepen alsook makelaarsvergoeding, te verhogen met administratieve kosten van € 2,50 per kwijting. BTW is meeverzekerd.

Het toetredingsformulier tot de collectieve verzekering wordt eerstdaags opgemaakt en u toegestuurd.”
“U heeft gekozen voor een voor CI-gebruiker in de formule voor implantaat met spraakprocessor links, en implantaat met spraakprocessor rechts, vanaf (onder voorbehoud van vereffening van de bijdrage).

De jaarlijkse bijdrage met vervaldag 01/01 bedraagt (1) : euro.

(1): taksen 9,9 % inbegrepen alsook makelaarsvergoeding, te verhogen met administratieve kosten van € 2,50 per kwijting. BTW is meeverzekerd.

Het toetredingsformulier tot de collectieve verzekering wordt eerstdaags opgemaakt en u toegestuurd.”
Voor een snelle afhandeling, kijk even goed na of u alle velden correct heeft ingevuld alvorens het formulier te verzenden.
Veiligheidscode

Niet gevonden wat u zoekt?

Contacteer ons.