Personal data

Candidate - entrant

*
*
*
*
*
*
*
*
Gender*
Language*
*
*
*
I am*

Insured (CI-user)

*
*
*
*


Location of the implant

Request for accession to the collective insurance Restart for a cochlear implant

Data implant

*
Coverage*
*
Left side


Right side


*
*
*
*

Request for accession to the collective insurance Restart for a cochlear implant

VD.HearImplant.Step3SummaryLeftRightOnlySpeech
VD.HearImplant.Step3SummaryLeftRightBoth
VD.HearImplant.Step3SummaryBothOnlySpeech
“U heeft gekozen voor een voor CI-gebruiker in de formule voor implantaat met spraakprocessor links, en implantaat met spraakprocessor rechts, vanaf (onder voorbehoud van vereffening van de bijdrage).

De jaarlijkse bijdrage met vervaldag 01/01 bedraagt (1) : euro.

(1): taksen 9,9 % inbegrepen alsook makelaarsvergoeding, te verhogen met administratieve kosten van € 2,50 per kwijting. BTW is meeverzekerd.

Het toetredingsformulier tot de collectieve verzekering wordt eerstdaags opgemaakt en u toegestuurd.”
For a quick handling, look good whether you have filled in all fields before sending the form.

Can't find what you're looking for?

Contact us.